【以下内容をメール本文に張り付けて頂き、必要事項をご記入のうえ、sotsugo@himemaria.or.jp までメールをお願いいたします】

<< Zoom個別説明会 申込書 >>

*** 確認事項 ***
・説明会までに当院の「病院概要」をご確認ください（折り返しメールにてお知らせします）
・説明会の日程は、3日程度の候補日時を挙げてください
・月曜日から金曜日（祝日は除く）�@15：00　�A15：30　�B16：00　�C16：30


【氏名（ふりがな）】
【生年月日】
【性別】
【大学名】
【学年】
【現住所】
【電話番号】
【帰省先（〇〇県〇〇市）】
【将来の志望診療科】
【説明会 希望日時】
　�@
　�A
　�B　
【指導医との対話】
　□ 希望する　（診療科名：　　　　　　　）　1診療科ご記入ください
　□ 希望しない